连载三 结核病防治工作中常见问题与规范要求

三、流动人口
问题 1：非本地户籍肺结核患者存在漏登的情况。
规范要求：在流动人口聚集地区，县区定点医疗机构对发现的非本地户籍肺结核患者应进行登记，并纳入专报系统和进行规范化的结核病治疗管理。
问题2：服务体系中各机构对跨区域流动人口患者的管理职责不清，导致跨区域管理工作质量较差。
规范要求：以下为各机构对流动人口患者跨区域管理的职责：
（1） 转出地的机构
1）县（区）级定点医疗机构
① 负责肺结核患者的转出，并通知县级疾控中心（结防机构）；
② 负责向转入地提供转出患者的登记和转出前的治疗与管理信息。
③ 负责完成包括转出患者在内的“登记肺结核患者治疗队列分析表”的报告。
2）县（区）疾控机构
① 负责跟踪转出肺结核患者的治疗管理；
② 负责在结核病管理信息系统中查看转入地是否已填写“患者到位反馈单”和是否已将患者到位后的后续治疗管理信息录入到专报系统。如未查看到上述信息，要及时与转入地构联系，必要时请求相关省、地（市）级结防机构协助。
（2） 转入地机构
1）县（区）级定点医疗机构
① 负责为到位患者提供免费的抗结核药品、随访检查，并通知基层医疗卫生机构落实患者的后续治疗管理；
② 负责及时向患者转出地反馈患者的到位情况、到位患者后续的随访检查结果、停止治疗时间和停止治疗原因等信息。
2）县（区）级疾控机构
负责对所有转入本地的肺结核患者进行追踪和访视，确保患者前往本地定点医疗机构接受后续的治疗。
四、耐多药结核病
问题1：实际工作中不清楚耐多药肺结核可疑者是那些。
规范要求：耐多药肺结核可疑者主要包括以下5 类高危人群：
（1）慢性排菌或复治失败的涂阳肺结核患者；
（2）与耐多药肺结核患者密切接触的涂阳肺结核患者（包括家庭成员、同事和同学等）；
（3）初治失败的涂阳肺结核患者；
（4）复发或返回的涂阳肺结核患者；
（5）治疗2 或3 月末痰涂片仍阳性的初治涂阳肺结核患者。
有条件的地区，耐多药肺结核可疑者可进一步扩大至所有涂阳肺结核患者。问题2：实际工作中耐多药肺结核可疑者登记分类经常出现错误。规范要求：可疑者登记分类根据患者既往治疗史进行判断，但应注意如采用传统方法进行药敏检测时，其诊断结果返回往往超过一个月时间，患者登记分类应根据采集痰标本进行耐药检测时的治疗史进行判断，而不是诊断结果返回时患者的治疗史。
问题3：没有很好将结核病快速耐药诊断工具和传统药敏工具结合起来使用。
规范要求：检测程序视开展药敏的技术不同而不同。
（1）在开展传统药敏检测的地市，县级如果能够培养，则在县级痰培养后，
将阳性菌株送往地市级定点医院进行传统药敏检测。县级若不能培养，则将痰标
本直接送往地市级定点医院进行培养和传统药敏检测。
（2）在开展快速药敏检测的地区（不包含Xpert），县级将痰标本直接送往
地市级定点医院进行快速药敏检测，快检结果为耐利福平的，则开展传统二线药
敏检测。需要特别注意的是，非高危可疑者第一次快速药敏检测为耐利福平后，
必须采集另一份涂阳标本进行复查，如果第二次快速药敏检测为耐利福平，则可
诊断为耐利福平；如果第二次快速药敏检测为利福平敏感，则诊断为利福平敏感；
如果未开展第二次快速药敏检测，则视为利福平敏感。
（3）在使用Xpert 进行快速药敏检测的地区，县级对涂阳肺结核患者开展
Xpert 检测，Xpert 检测为耐利福平的痰标本直接送往地市级定点医院进行传统一
线药敏（H）和二线药敏（OFX、Km）检测。需要特别注意的是，非高危可疑
者第一次Xpert 检测为耐利福平后，必须采集另一份涂阳标本进行复查，如果第
二次Xpert 检测（或LPA/GeneChip/HRM）为耐利福平，则可诊断为耐利福平；
如果第二次Xpert 检测（或LPA/GeneChip/HRM）为利福平敏感，则诊断为利福
平敏感；如果未开展第二次Xpert 检测（或LPA/GeneChip/HRM），则视为利福
平敏感。
问题4：确诊为耐药肺结核后，没有及时登记和录入信息系统。
规范要求：应在药敏结果确认为耐药后的24 小时内完成耐药患者登记和信息录入，而不是等待治疗开始再进行登记和录入。
问题5：耐多药肺结核患者的病案记录不详。
规范要求：患者开始治疗时医务人员需在病程记录中详细记录化疗方案的具
体使用情况，包括选择的药物种类和剂量、以及详细记录调整方案的原因及调整
后的具体方案。患者每次随访检查结果报告单需及时粘附在病案中，并及时录入
信息系统。
问题6：耐多药肺结核患者出院后不知道如何转诊和管理。
规范要求：患者出院时，定点医院应提前与地市级疾控机构联系，安排患者出院后的对接事宜。地市级疾控机构与县级疾控机构联系，由县级疾控机构组织县级、乡级、村医和患者的四见面，商定DOT 地点和时间。
问题7： 耐多药肺结核患者停止治疗时，在病案填写转归时判断错误。
规范要求：世界卫生组织及我国规划方案要求以实验室结核分枝杆菌培养检
查作为耐多药肺结核患者治疗转归判定的主要依据。世界卫生组织2013 年修订
耐多药肺结核患者治疗转归定义如下：
（1）治愈：完成国家规划推荐的疗程，无失败的证据，并且强化期后连续
3 次或以上痰培养（每次间隔至少30 天）结果为阴性a。
（2）完成治疗：完成国家规划推荐的疗程，无失败的证据，但强化期后没
有连续3 次或以上痰培养（每次间隔至少30 天）阴性结果的记录。
（3）治疗失败：治疗停止或因为下列原因需要永久性更换至少2 种抗结核药品：
①到强化期结束时没有阴转，或者
② 转后在继续期出现细菌学阳性 b，或者
③ 其它获得对氟喹诺酮类或二线注射药物耐药的证据，或者
④不良反应。
（4）死亡：在治疗过程中任何原因的死亡。
（5）丢失：治疗中断连续2 个月或以上的患者。
（6）未评估：没有治疗转归归类的患者（包括转出到其它治疗场所并且不
知道治疗转归的患者）。
（7）治疗成功：治愈和完成治疗的总和。
a 对治疗失败，在规划的强化期结束时没有阴转（意味着患者在强化期末没有阴
转），建议强化期延长至8 个月。对于强化期和继续期治疗方案没有明显差异的，
建议延长至8 个月后，再依治愈、治疗完成和治疗失败的标准进行判断。
b 在此培养结果的“阴转（conversion）”和“复阳（reversion）”定义如下：
阴转：以连续两次培养阴性结果（每次间隔至少30 天）为阴转，并以第一次培
养阴性结果痰标本的采集时间为阴转时间。
复阳：在最初阴转后，当连续出现2 次培养结果为阳性（每次间隔至少30天）为复阳即定义为“治疗失败”。 继续期出现阳转结果的时间即被认为是回复到阳性。