连载二 结核病防治工作中常见问题与规范要求

二、肺结核患者治疗及管理
问题 1：由于部分轻症患者采用住院治疗，导致了住院率增高。
规范要求：肺结核患者以不住院化疗为主。住院治疗的对象应该是：少数危急、重症肺结核患者，或伴有严重合并症或并发症的肺结核患者，或抗结核药物过敏或有严重不良反应的患者。
问题 2：部分患者出院以后没有纳入结防机构的管理系统。
规范要求：患者出院后应转至结核病定点医疗机构继续实施严格的治疗管理，直至疗程结束。
问题3：定点医院对初治患者不合理使用二线抗结核药品。
规范要求：初治涂阳和涂阴肺结核患者可选用2H3R3Z3E3/4H3R3 或2HRZE/4HR 方案治疗，必须有充分的理由方可使用二线抗结核药品。
问题4：初治活动性肺结核和复治涂阳肺结核患者没有采用国家免费提供的方案和抗结核药品。
规范要求：凡确诊为活动性肺结核的患者都要采用国家的标准化疗方案，采用国家免费提供的抗结核药品。除非患者出现药品不良反应，方可使用个体化的治疗方案。
问题5：部分病人抗结核药品使用剂量不足。
规范要求：需要严格按照指南执行，使用足量的药品，使用剂量见下表。
药名
每日疗法 间歇疗法
成人(g) 儿童 成人(g)
＜50kg ≥50kg (mg/kg) ＜50kg ≥50kg
异烟肼 0.3 0.3 10～15 0.6 0.6
链霉素 0.75 0.75 20～30 0.75 0.75
利福平 0.45 0.6 10～20 0.6 0.6
利福喷丁 - - - 0.6 0.6
乙胺丁醇 0.75 1.0 - 1.0 1.25
吡嗪酰胺 1.5 1.5 30-40 1.5 2.0
问题6：在实际工作中，村卫生室（社区卫生服务站）结核病防治人员在安排肺结核患者治疗时没有按照规定要求帮助患者选择合适的督导治疗管理人员。
规范要求：要加大对村卫生室（社区卫生服务站）结核病防治人员的培训，使其真正掌握督导治疗管理人员的概念、分类以及选择标准。
（1.）督导治疗管理人员分类：
1）医务人员：县（区）结防机构、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和村卫生室（社区卫生服务站）承担预防保健工作任务的医务人员，可对结核病患者进行督导治疗管理。
2）家庭成员：结核病患者的配偶、父母、子女及与患者一起生活的其他家庭成员，年龄在15 岁以上，具备小学及以上文化程度，经过村级医生培训后能够督促管理患者服药、复查和填写相关记录者，也可对结核病患者进行督导治疗管理。
3）志愿者：除医务人员和家庭成员外，志愿承担对结核病患者治疗管理工作的人员，如教师、学生、已治愈的结核病患者及其他人员等。年龄在18 岁以上，具备初中及以上文化程度，经过结防医生培训后能够督促管理患者服药、复查和填写相关记录者，也可对结核病患者进行督导治疗管理。
（2）督导治疗管理人员的选择
患者的治疗管理，原则上由医务人员进行督导。如果患者居住地距村卫生室（社区卫生服务站）超过1.5km，或者村级医生无法承担督导任务时，可以实行家庭成员督导或者志愿者督导。接受国家耐多药结核病治疗方案的患者，必须由医务人员进行督导。村卫生室（社区卫生服务站）结核病防治人员要根据选择标准并结合患者的实际情况及意愿帮助选择合适的督导治疗管理人员。
问题7：村卫生室（社区卫生服务站）结核病防治人员不清楚访视肺结核患
者的频次和访视内容。
规范要求：
（1）村卫生室（社区卫生服务站）结核病防治人员作为督导治疗管理人员时，要根据患者的治疗管理方式进行定期访视。
1）全程督导化疗是指在肺结核患者的治疗全过程中，患者每次用药均在督导人员直接面视下进行。
2）强化期督导是指在肺结核患者治疗强化期内，患者每次用药均在督导人员直接面视下进行，继续期采用全程管理。
3）全程管理是指在肺结核患者治疗全过程中，通过对患者加强宣教，定期门诊取药，家庭访视，复核患者服药情况（核查剩余药品量、尿液抽检等），误期（未复诊或未取药）追回等综合性管理方法，以保证患者规律用药。
（2）对实施家庭成员或志愿者督导的患者，村卫生室（社区卫生服务站）医生每2 周访视一次患者。访视患者时，要对患者加强宣教，了解定期门诊取药情况，复核患者服药情况（核查剩余药品量、尿液抽检等）等，以保证患者规律用药。
问题8：患者病案记录中的肺结核患者取药登记、治疗管理和结核菌检查记录填写不规范。
规范要求：要加大对基层结核病防治人员的培训，使其真正掌握肺结核患者取药登记、治疗管理和结核菌检查记录的填写规范。
问题9：在实施定点医院模式的地区，由于相关机构的职能定位不清晰，缺乏督导、考核机制，使得患者在定点医院出院/门诊治疗后，与基层医疗卫生机构的衔接管理没有落实，造成患者出现自服药、乃至中断服药现象。
规范要求：明确定点医院、疾控中心和基层医疗卫生机构在患者管理的分工任务。
（1）定点医院要把确诊后在门诊治疗的或住院治疗后出院的肺结核的相关信息传送给患者所在地（乡村或社区）的村卫生室或社区卫生服务站，同时将相
关信息传送至疾控中心，并定期电话要求患者定期随访；
（2）村卫生室或社区卫生服务站的结核病防治人员在接到患者相关信息后要及时与患者联系，落实好患者的治疗管理工作；疾控中心接到患者相关信息后，要及时与村卫生室或社区卫生服务站的结核病防治人员联系，监控患者治疗管理
工作的落实情况，并定期评估患者治疗管理的有效性，对未能及时接受治疗管理
的患者，疾控中心要及时与定点医院和基层医疗卫生机构的结核病防治人员联系，了解具体情况，协调安排对患者的追访，以保证患者能尽早得到规范的治疗管理。
问题10：在对肺结核患者进行治疗转归判断时，混淆治愈与完成疗程的概念。
规范要求：“治愈”仅能对涂阳肺结核患者进行判断，涂阳患者完成规定的疗
程，连续两次涂片阴性结果，其中一次在完成治疗时。“完成疗程”一般用于涂阴肺结核患者，但也可用于涂阳患者，涂阴患者完成规定疗程的治疗，疗程末痰涂片检查阴性者；涂阳患者完成规定疗程的治疗，强化期末有一次痰涂片阴性，在继续治疗期没有或仅有一次痰涂片阴性，疗程最后一个月无痰检结果的患者。