医改未来怎么走

全民健康覆盖和卫生体系研究是近年来国际卫生政策领域的两个热词。 

　　全民健康覆盖是各个国家社会发展目标，旨在实现全体居民能够获得基本的健康保障；卫生体系研究是从系统的角度，揭示卫生发展规律，把握卫生体系存在的主要问题，提出发展策略，是对复杂的卫生体系的系统思考。 

　　我国人人享有基本医疗卫生服务的医改目标，与国际上全民健康覆盖目标的内涵高度一致。全民健康覆盖，或者人人享有基本医疗服务，其实现程度可以从三个维度评价，一是医疗保障制度人口覆盖率，二是医疗卫生服务的范围和质量，三是经济上可负担得起。我国目前95%以上的人口享有某种形式的医疗保障，全体居民享有基本公共卫生服务均等化制度，在人口比例上实现了广覆盖。我国在迅速扩大人口覆盖面等方面取得的成就得到了国际社会广泛认可，很多发展中国家表示出学习和借鉴的兴趣。但是，在其他两个维度，还有相当大的需要努力的空间。比如，医疗服务范围需要进一步扩展，服务质量尤其是基层卫生服务质量需要提升；低收入人群仍然面临着较大的疾病经济风险，在承受医药费用负担方面仍然脆弱。从2001年到2010年，我国农村居民医疗保健支出占消费性支出的比例增加了近2个百分点，从5.5 %增长到7.4 %，低收入人群医疗保健支出占比更高。相对于实现医疗保障人口广覆盖，提升服务质量和降低医药费用负担的任务更重。 

　　世界卫生组织从功能的角度对卫生体系界定为“基本目的是为了促进、恢复和维护健康的所有活动”，包括卫生服务提供、卫生人力资源、卫生信息系统、卫生技术、卫生体系筹资、领导力和监管。其中，提供体系、保障体系、监管体系是核心。三个体系协调发展、互为支撑是推动卫生服务系统整体发展的关键。 

　　从系统的角度分析，目前医疗保障体系（需方）与服务提供体系（供方）之间发展不平衡，服务提供已经不能满足增长迅速的服务需求，如何协调供需双方协同发展对于解决当前矛盾非常重要。过去几年，医疗保障水平提高较快，卫生服务需求释放强烈，对服务供给的数量和质量提出了很高的要求。但是，我们对卫生服务供给体系的设计思路不甚明确，包括如何构架基层卫生机构与上级卫生机构的关系、如何利用社会资源筹资和提供服务、如何促进卫生机构间的协同合作，缺乏制度框架，也缺乏有效的运行机制。此外，由于卫生人力资源建设发挥效果的滞后性，提供体系中最重要的人力资源的质量和结构，并没有得到实质性的提升和改善。供需之间失衡，加深了供需之间的矛盾，制约了卫生改革正面效应的发挥。如果供需失衡长期存在，将从根本上动摇卫生改革的成果。 

　　平衡医疗卫生服务供需，需要明确政府能够提供什么水平的医疗保障，并在此条件下明确医疗卫生服务体系建设的方向和目标，这需要在许多方面开展工作。第一，需要从理论上研究和明确在一定的经济社会发展水平下，全体人民应当享受到什么水平的医疗保障，既避免不足，也防止过度。目前医疗保障制度筹资机遇性成分很大，不利于制度的可持续性发展。第二，需要从制度建设的高度，明确基本医疗卫生服务的提供主要依靠基层卫生机构。我们现在从政策上说强基层，但是无论资源流向还是患者流向都没有体现出来。以医院床位数为例，2000-2011年，县及县以上医疗机构床位数占总床位数的比例提高了3.8%，而同期社区和乡镇卫生院床位数占总床位数的比例仅提高了0.6%，县及县以上医院扩张的趋势并没有得到改变。第三，需要在改革中更加注重尊重规律，包括医疗卫生事业发展的规律、供需平衡规律、卫生人力价值规律等。 

　　卫生改革实施一段时间后，从体系的角度审视其进展，能够从宏观层面发现制约改革深入推进的瓶颈性问题。卫生改革从设计到实施，从实施反馈到设计，如何向前发展，需要从系统的角度思考、从系统水平上推进。 （理化科转载）